2013年全市二级以上综合医院“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管考核情况的通报


发布日期:2014-03-17 09:19:56  信息来源:未知

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信卫医〔2014〕17号

信阳市卫生局

关于2013年全市二级以上综合医院

“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观

监管考核情况的通报

各县区卫生局,市直各医疗机构,市第二人民医院:

为全面真实了解全市二级以上综合医院“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管运行情况,根据《河南省卫生厅关于对全省二级以上医院“三好一满意”暨“十大指标”宏观监管年终目标管理考核的通知》(豫卫医政函〔2013〕133号)要求,市卫生局专门下发了《关于印发信阳市二级综合医院“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管考核评价方案的通知》。在市政府直接领导下,对全市二级以上综合医院“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管运行情况进行年终考核。市政府高度重视此次考核工作,专门成立了考核组,指定市政府副秘书长豁冰担任组长、市卫生局副局长杨杰为副组长,并从市中心医院抽调了12位专家对全市12家二级综合医院进行了考核,从市一、二、三、四院抽调8名专家对市中心医院进行了考核。市政府副市长曹新生亲自参加考核组考前培训,对考核人员提出了严格要求和殷切希望。从2013年12月16-30日,考核组依据《2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则(试行)》、《河南省2012年抗菌药物临床运用专项整治活动检查评分表》,采取听取汇报、实地考察、查阅资料、考核面谈医务人员、现场反馈的方式,对全市13家二级以上综合医院落实“服务好、质量好、医德好、群众满意”四个方面、113项内容情况,及执行医疗安全、医护人员配置、药占比、基本药物使用、临床路径管理、诊疗服务、履行公共卫生职责、医院经济管理及患者医疗费用控制、临床科研及科技创新、行风建设“十大指标”127项监管运行情况,进行了量化考核评价。考核结束后,考核组又进行了综合分析,结合半年考核情况,对全市二级以上综合医院“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管运行情况进行了综合排序。现将考核情况通报如下:

一、主要成效

(一)服务态度不断改善,服务流程不断优化,服务模式不断改进,服务水平不断提高,“服务好”得到进一步体现。各受检单位能深入贯彻卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》,积极落实《河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条》,从挂号、门诊、收费、药房、检查、检验、手术等各环节入手,将改善人民群众就医感受作为“服务好”的创新点和突破点,落实便民、利民措施。一是加强导诊、服务台人员礼仪培训,做到了接受咨询回答内容准确、态度和蔼;围绕就医需求,设立了残疾人、老年人服务专用窗口,做到了急重病人有床椅、检查病人有开水。二是从方便群众角度出发,咨询台、挂号室、采血室、生化室、超声诊断室等早上班,注射、手术及部分科室延长下班时间,实行弹性工作制;扩大就诊“一卡通”群体、内容,开设急诊绿色通道,简化晚间、节假日就诊手续等,整体服务流程不断优化,挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间基本能控制在10分钟内,超声自开始检查到出具结果时间≤30分钟,生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间≤6小时,大型设备检查项目自接到检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时,细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间≤2小时,均达到要求。三全市二级综合医院,所有病区100%地开展了优质护理服务,护理模式逐渐从“被动服务”向“主动服务”转变;门诊提供了现场、电话、短信、网络等不同方式的检查结果查询服务,开展了甲、乙类大型医用设备检查21项、临床生化6项、临床免疫6项、临床微生物7项、临床血液8项检查结果的互认工作,促进了合理检查,降低了患者就诊费用;注册志愿者QQ群、《健康彩虹》网址,建立青年之家,广泛招募志愿者,参加了深入街头、社区、农村等场所,开展公共卫生、医疗服务、健康教育等“服务百姓健康行动”大型义诊活动周活动,积极探索了符合实际的医院社会工作者和志愿服务新形式、新内容、新模式,促进了医患关系和谐。四是贯彻落实《医疗机构内部价格管理暂行规定》,药品、耗材、诊疗等收费有公示,住院和门诊患者有清单,医疗机构收费进一步规范,患者消费更明白、更清楚;能够从患者就诊安全利益出发,进一步完善各部门分工协作、齐抓共管的工作机制,不断健全人防、物防和技防相结合的安全防患体系,医患人身有保障、更安全。

截止今年11月,诊疗3234238人次,门诊3083157人次,急诊193682人次,入院226014人次,出院226244人次,手术49877例,实际开放总床日1975400天;床位实际使用率95.56%,择期手术术前平均住院日2.84天,平均住院日8.1天,床位周转次数39.19次/年,均符合标准。

(二)质量管理不断加强,诊疗行为不断规范,医疗质量不断提升,“质量好”得到进一步巩固。一是全市各受检单位三级质控与安全管理责任体系健全,院长作为质量与安全的第一责任人,能够履行第一责任人的职责;医疗、护理等职能管理部门及质控组织,能实施医疗质量管理与医疗安全管理工作;管理人员的配备,为医疗管理全面实施奠定了基础,医院信息化、办公自动化逐步实现,为医疗管理水平的提高提供了强大支撑。针对查出的问题,整改有方案、有措施、有落实,医疗质量得到持续改进。二是医疗质量和医疗安全核心制度在诊疗活动中得到进一步体现,首诊医师能够参与对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院(科)等工作,住院医、主治医、主任医记录明确,危重患者抢救符合基本规范,疑难病历讨论、术前讨论、死亡病历讨论100%,院内急会诊到位时间≤10分钟,交接班记录清楚等。手术安全核查率100%,手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。贯彻卫生部《病历书写基本规范》和河南省《病历书写基本规范实施细则》,病历基础质量有了普遍提高,甲级病历合格率93.53%。三是临床路径的管理理念得到普及和认可,所有医院均成立了临床路径管理工作领导小组、专家指导组,制定工作方案,本土了临床路径,出台了奖惩措施,息县在临床路径管理工作中得到了省厅充分肯定。2013年,全市二级综合医院平均开展试点病种专业13个;开展试点病种数最多106个,最少31个,平均54个;筛选标准患者25653例,进入临床管理患者22536例,入组率为87.95%;完成路径管理患者21813例,入组后完成率为96.68%(标准70%),各项指标达到上级要求。通过临床路径管理模式的实施,促进了医疗管理模式创新,促进了医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。四是《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等技术规范得到一步落实,“三基三严”培训有方案、有资料、有签到、有考核,《河南省优质护理服务“十化”标准》受到广泛重视,层级护理在护理实践过程中得到体现,表格化护理文书得到推广,诊疗水平持续提高大型设备检阳率(CT、MRI、ECT等)77.59%,超声设备检阳率79.74%,入出院诊断符合率97.46%,急危重症抢救成功率96.12%,清洁手术切口(Ⅰ类切口)感染率0.22%,手术前后诊断符合率、临床主要诊断符合率、病理诊断符合率、基础护理合格率、危重患者护理合格率均达到要求。各单位能够按照《医疗技术临床应用管理办法》要求,申报并开展诊疗技术。贯彻《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》,处方书写质量明显提高。五是继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动,层层签署了《河南省医疗机构抗菌药物临床应用目标管理责任承诺书》,建立了抗菌药物分级管理、医师培训、处方点评、奖惩制度,抗菌药物专项整治取得明显成效。全年点评处方154次,点评处方35461张,处罚1952人次,其中经济处罚316人,暂停处方权4人;遴选的抗菌药物品种数、规品符合规定,住院患者抗菌药物使用率57.2%、门诊患者抗菌药物使用率14.63%、抗菌药物使用强度38.88%。药占比36.92%,基药比75.87%。六是各医院均能依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关要求,建立医院感染暴发报告管理责任制,制定医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案,诊疗器械灭菌包清洗、灭菌质量合格率100%,医务人员手卫生知识知晓率100%,法定传染病上报率100%,未发生输血感染、疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件。七是积极探索医院管理模式,促进医院整体发展。罗山县人民医院采取职能部门工作重心下移,建立了情况在一线掌握,问题在一线解决,作风在一线转变,服务在一线改进,人才在一线成长,福利在一线体现的管理机制;潢川县人民医院、淮滨县人民医院与医院管理公司合作,对中层干部以上人员进行拓展培训,提升了管理能力;新县人民医院实施了绩效管理和全成本核算新机制,充分调动了全院职工工作积极性;光山、淮滨县人民医院以电子病历系统、LIS系统、PACS系统建设推动医院管理信息化。八是以政府“双千工程”为契机,缓解人员配置紧张情况,引进各类卫生技术才572人;较好完成“手足口”、“发热伴血小板减少综合症”、交通创伤医疗救治任务,体现了医院的公益性。多措并举,鼓励人才成长,开展新业务、新技术63项,核心期刊发表论文437篇。

全市二级以上医疗机构固定总资产244748.71万元,业务收入176489.55万元,医疗收入117366.03万元,资产收益率3.6%,资产负债率51.95%。

(三)宣传引导不断跟进,制度建设不断推进,行业自律不断升华,“群众满意“得到进一步落实。一是利用会议、医院网站、院报、宣传栏多形式、多渠道,宣传改革开放以来卫生工作取得的成绩,大力倡导恪守宗旨、救死扶伤,尊重生命、崇尚医德,尊重科学、精益求精的精神;利用市、县警示教育基地,教育职工坚守服务宗旨意识、职业道德意识和纪律法治意识底线,长存廉洁之心,长留自律之愿;利用不同级别的主流电台、报纸,加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度,促进典型示范效应,全年通过新闻媒体宣传493篇次。二是党风廉政建设责任制和行风建设责任制进一步加强,各单位扎实做到工作有方案,有布置,有考核,有结果运用;特别是对重要工作、重大问题、重点环节、重要案件,党、政主要负责人能够做到亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办。风险防控工作制度健全,措施得力,针对违纪人员的处罚到位,并且实行了领导责任追究制。开展了预防职务犯罪和刑法修正案的学习,有学习通知、有记录、有人员签到,资料图文并茂。《医疗机构从业人员行为规范》已成为资格考试、考核考评的重要内容,并在广大医疗机构从业人员中得到实践。能够按程序、按内容开展医德考评工作,所有被考评对象都建立了考评档案。三是能够积极地、深入地开展行风评议工作,努力改善人民群众的就医感受,行业作风持续好转。介绍就诊流程,公开医护人员基本信息,展示诊疗方法,公示药品和医疗服务价格,加强医患沟通,尽最大限度满足不同患者的就医需求;坚持挂牌服务,主动接受服务对象的监督;设置举报电话、举报箱,举报、投诉有登记,处理有意见,反馈有结果;出院患者电话回访有内容、有记录、有结果运用;发挥行风监督员作用,能够主动定期邀请行风监督员“把脉”、“开方”;坚持行风巡察制度,大力纠正“上班病,杜绝慵懒散等不良习气,对不规范医疗行为和不文明言行进行整治,全年处理违规违纪人员117人次。经随机调查,住院患者平均满意度为93.33%,门诊患者平均满意度为92.50% ,患者、医师与护理人员对检验科服务满意度为92.33%,患者、医师与护理人员对影像部门服务满意度为92.67%,患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度为93.25%,患者、医师与护理人员对医院后勤管理满意度为91.50%。

综合检查排名前三位单位分别是:市中心医院、市第二人民医院、市第一人民医院,半年来进步比较大的单位是:市第三人民医院、新县人民医院、息县人民医院,在此一并给予表扬。

二、主要问题

2013年是“三好一满意”活动开展的第三年,总的看,少数单位存在思想上松懈,学习宣传力度不够,部分医务人员对“三好一满意”活动认知程度不足,积极性不高,活动氛围不够,医院制定的实施方案可操作性不强,内容与本院实际结合不紧,实际活动不到位,评价检查次数偏少,评价检查内容不全面,评价分析问题不深入,跟踪问责原则性不强,资料记录归档不规范,持续改进措施落实不彻底等问题。

(一)在服务能力方面。一是学科建设缺乏动力。部分医院未设重症医学科,绝大部分医院未设呼吸重症医学科、儿科重症监护室。临床一线护士占全院护士之比均小于95%;除市中心医院外,息县人民医院只有1名临床药师、其它二级医院均无临床药师;重症医学科的医务人员紧缺,部分医院重症医学科尚无专科医师,少数医院重症医学科无专业护士。二类医疗技术开展较少,技术水平不高,同质化情况比较严重,无自身特色,核心竞争力不强;部分医院信息化建设迟缓;仅有一家医院开展了术中冰冻病理技术;科研立项、科研成果较少。二是服务模式缺乏创新管理。医疗机构对预约诊疗服务、“先诊疗,后结算”模式理解不全面,宣传不到位,工作不深入,城市社区转诊预约占门诊就诊量的比例<20%,本地患者复诊预约率<50%,其中口腔科、产前检查、术后患者复查等复诊预约率<60%。“志愿服务在医院”活动未得到足够重视,工作思路创新不够,社会向患者奉献爱心的平台搭建不足,有偿护工护理还是主要形式。本位主义思想严重,同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认未得到充分体现。卫生对口支援只停留在方案上,派驻人员未按要求驻扎受援单位,帮扶带教无成果。贯彻落实河南省医疗纠纷防范与处置工作暂行办法》力度不大,还没有参加第三家医疗纠纷调解机制的单位。

(二)在服务质量方面。一是法律、法规、核心制度落实不到位。个别单位质量管理组织职责落实不到位,贯彻落实卫生法律、法规、条例、各项规章制度及技术规范力度不够,督导检查流于形式,诊疗质量存在缺陷;门诊询问病情不细,体格检查不全,诊断依据不充分;急诊留观病人去向不明确,急诊会诊医师不携带诊疗工具;特殊诊疗告知签字不全,手术安全核查表缺少手术医师签字,缺乏高危患者风险评估依据等现象。《处方管理办法》未严格落实到位,处方开具随意,普通处方平均合格率90.83%,小于规定的95%;麻醉处方平均合格率92.25%,小于规定的100%。医院病历缺少要素性内容,疾病的演变和诊疗的内在逻辑关系不清,对重要的检查结果不能进行相应的分析、判断并进而采取措施,捕捉异常医疗信息的能力不强等。基础护理、分级护理、专科护理服务项目不细;个别医院护理记录缺乏专科特点,缺少手术护理记录单,输血记录欠规范,手术安全核查有漏项;患者陪检、送标本、静脉用药、晚夜间急诊用药等护理支持系统未落实。二是临床路径的监管环节普遍薄弱。部分医院对临床路径涉及的医疗质量、医疗安全及卫生学经济指标,分析、对比工作滞后,提出改进效果不明显。三是抗菌药物临床应用专项整治活动还需要进一步加强,Ⅰ类切口预防使用抗菌药物47.18%(≤30%)微生物送检率31.97%(30%);还有少数单位门诊患者平均抗菌药物使用率、住院患者平均抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度超标准,用药档次高、时间长、选择时机不合理、选择品种不合理问题;仍存在无指征运用抗菌药物,无指征联合运用抗菌药物等不合理使用抗菌药物现象。

(三)在医德医风方面。一是正面宣传引导力度不够,尤其是对发生在单位里的先进事迹宣传不到位,对成长在身边典型人物褒奖不到位,先进激励作用,典型示范效应未得到充分体现。二是落实医德医风奖惩制度重经济惩罚,轻法规制裁,造成“生、冷、硬”现象还时常在服务态度上表现,过度检查、过度治疗、不合理用药行为还时常在诊疗活动中出现。三是医德考评工作仍处在粗线条状态,方案的可操作性不强,量化细化工作不够扎实,考评结果的应用有差距,体现不出与评先评优和晋职晋级挂钩。四是院务公开不全面,内容未能做到时时更新。部分医院病历记录和费用核查制度不完善,无核查工作的组织,未定期进行住院病历自查,还存在无医嘱收费、无项目收费、捆绑收费,分解收费等现象,还存在三单(医嘱、报告单、费用清单)不一致现象。多数医院在精神文明建设方面,开展的活动不深入,存档的材料不详实,并且存在某方面的空白。大多数医院在行风评议工作上,只注重实际工作的开展,相关的材料归档和文字痕迹有不同程度的欠缺。

全年综合检查排名后三名的是:信钢医院、息县人民医院、光山县人民医院,此处提出批评。

三、整改要求

(一)各单位根据此次检查中发现的问题,举一反三,对照标准,制定整改方案,认真落实整改,继续把改善人民群众就医感受作为工作的出发点和落脚点,拓展服务的广度,开发服务的深度,提升综合服务的高度。各县区卫生行政部门要加大督查力度,务求整改到位,取得实效。

(二)大力推进临床路径管理工作,规范诊疗服务行为。科学地本土化改造,扩大病种覆盖面,增强路径免疫力,提高患者入径率,规范检查、诊断、治疗整体医疗服务全过程。

(三)强力推动重点专科建设工作,提高医疗服务质量。各单位要以发展的眼光,结合本地疾病谱变化,下大力气开发自己的重点专科建设,以重点专科带动全院诊疗技术水平的提高,成为名医、名科、名院的“代名词”。

(四)以医院等级评审为契机,提升整体服务水平。医院等级评审机会稍纵即逝,各单位要强抓机遇,以医院信息化建设推动医院管理手段质的飞跃,拓展管理人员的管理能力,提高医院整体管理能力,加强综合能力建设,促进“服务好、质量好、医德好”再上新台阶,确保群众满意。

(五)对全年综合检查排名后三名的单位,市卫生局将其列为重点监控单位,并在今年年中时进行复查。

附:信阳市二级以上医院2013年度综合检查排名表

                          2013年3月12日

主题词:医政管理 检查 十大指标△ 通报

信阳市卫生局办公室           2014年3月12日印发

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