信卫〔2012〕39号

信阳市卫生局 信阳市财政局 信阳市审计局关于印发《信阳市新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的实施方案（试行）》的

通  知

 

各县区卫生局、财政局、审计局，各市级定点医疗机构：

为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）精神，推进我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度改革，控制医药费用不合理上涨，促进分级就诊和合理诊治，现根据《河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省审计厅关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见》（试行）（豫卫发〔2012〕10号），制定《信阳市新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的实施方案（试行）》，请结合实际抓好贯彻落实。

 

 

信阳市卫生局      信阳市财政局      信阳市审计局

 

 

                        二〇一二年五月十五日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

信阳市新型农村合作医疗住院费用支付

制度改革实施方案（试行）

 

根据河南省卫生厅、财政厅、审计厅联合下发的《关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见（试行）》（豫卫发[2012]10号)要求，结合信阳实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本，紧紧围绕中原经济区建设大局，着力保障和改善民生，从我市实际出发，充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗卫生服务的优势，积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制，助推公立医院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。

二、目标原则

总额预付是新农合支付制度改革的有效方式。通过实施新农合住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我市新农合制度持续健康发展。实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则：

（一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。

（二）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、审计、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。

（三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。

（四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。

三、内容及方法

（一）总额预算

根据统筹基金支出情况，可适当调节基金分配比例。人均统筹基金不得低于210元，低于210元的统筹地区，从门诊统筹基金中按人均不低于10元的标准纳入统筹基金。根据往年统筹基金结余和当年筹资情况测算本统筹地区市内当年统筹基金预付总额，原则上，累计基金结余不超过当年筹资总额的25%。首先，要预留当年市以上外诊病人（包括外建农民工医院的就诊病人）预算总额；然后，再预留市内各医疗机构3-5%的高费用补偿人次需要的补偿资金及其他需要支付的补偿资金；最后，测算本统筹地区市内医疗机构当年可使用统筹基金预付总额。

根据可使用统筹基金总额，结合前1-3年、今年1-3月份医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各定点医疗机构统筹基金预付总额。市级定点医疗机构预付总额增长幅度控制在5-10%，县级定点医疗机构控制在15-20%，乡级定点医疗机构控制在10-15%。

各县区要通过“总额增长幅度”指标对次均费用、自费费用控制较好、医疗行为较规范的医疗机构给予适当倾斜。

各医疗机构统筹基金预付总额汇总不得超过本统筹地区当年可使用统筹基金预付总额，否则，按比例下浮各定点医疗机构年住院统筹基金预付总额。

（二）合理支付

定点医疗机构对参合住院病人出院补偿仍然按照当年各统筹地区的新农合统筹补偿方案进行补偿。

各地新农合基金管理部门在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。其中：住院费用高于医疗机构按照上年度3-5%的高费用段计算的出院病人医疗费用，按照当年统筹补偿方案据实结算。

1、结余减扣。经综合考核，主要控制指标（次均住院费用增长幅度、平均床日费用增长幅度、目录外药品和诊疗费用使用率）正常的医疗机构，年度实际补偿资金低于预付总额的，定点医疗机构结余费用按以下比例减扣，减扣后的结余基金须纳入定点医疗机构医疗收入管理。

（1）实际补偿资金达到预付总额90%-100%（含90%）的，结余费用按30%减扣；

（2）实际补偿资金达到预付总额80%-90%（含80%）的，结余费用按50%减扣；

（3）实际补偿资金达到预付总额70%-80%（含70%）的，预付总额结余部分按70%扣减；

（4）实际补偿资金低于预付总额70%的，新农合结余部分全部减扣。

2、超支分担。经综合考核，主要控制指标正常、年度实际补偿资金超出预付总额的医疗机构，统筹基金按以下比例分担。

（1）超过预付总额≤5%的，统筹基金支付超出费用的30%；

（2）超过预付总额在5%-10%（含10%）的，支付超出费用的25%；

（3）超过预付总额在10%-15%（含15%）的，支付超出费用的15%；

（4）超过预付总额15%以上的，超出费用不予支付。

（5）为鼓励定点医疗机构加强内部管理，控制医疗费用不合理上涨，经综合考核，次均住院费用和自费费用使用比例下降，住院实际补偿比提高、住院人次增长，年度实际补偿资金超出预付总额的医疗机构，统筹基金按照一定比例分担。

3、经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，各地按照以下比例减扣统筹基金拨付比例：

（1）经综合考核，年度实际补偿资金低于预付总额，次均住院费用增长幅度、目录外药品和诊疗费用使用率不超过规定比例，仅平均床日费用增长幅度达不到规定要求的医疗机构，新农合基金据实支付；次均住院费用增长幅度、目录外药品和诊疗费用使用率有一项超过规定比例的医疗机构，拨付资金按照该指标增长幅度超出的百分比的20%减扣统筹基金支付总额。

减扣统筹基金支付总额＝医疗机构实际补偿资金×超过控制标准的指标超出的百分比×20%

（2）经综合考核，年度实际补偿资金低于预付总额，次均住院费用增长幅度、目录外药品和诊疗费用使用率、平均床日费用增长幅度3项主要控制指标有2项以上（含2项）达不到规定要求的医疗机构，拨付资金按照该医疗机构的次均住院费用增长幅度或目录外药品和诊疗费用使用率超出的百分比的40%减扣统筹基金支付总额。

减扣统筹基金支付总额＝医疗机构实际补偿资金×次均住院费用或目录外药品和诊疗费用使用率超出的百分比×40%

（3）经综合考核，年度实际补偿资金超过预付总额，次均住院费用增长幅度、目录外药品和诊疗费用使用率、平均床日费用增长幅度3项主要控制指标有1项达不到规定要求的医疗机构，除年度实际补偿资金超过部分不予支付外，新农合基金按照该医疗机构的主要控制指标中达不到规定要求的指标超出的百分比的40%减扣新农合统筹基金支付总额。

减扣统筹基金支付总额＝医疗机构实际补偿资金×达不到规定要求的指标超出的百分比×40%

4、每年第四季度出院人数低于本年度前三季度平均数的定点医疗机构，年度基金预付总额拨付数要扣减该定点医疗机构第四季度低于前三季度平均数的住院人次与人均补偿资金的乘积数。

5、各级定点医疗机构要提高治愈率，严格禁止重复、分解住院行为。凡同一诊断病种在出院14天内再次在同一定点医疗机构住院的，补偿费用由定点医疗机构承担，新农合基金不予支付（儿科病人、癌症放化疗病人、70岁以上的老年病人除外）。

（三）支付方式

年度预付总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终统筹结算。

（四）控制指标

根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。

1、严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。

2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。

3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。

四、工作要求

开展新农合住院费用支付制度改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是推动公立医院改革的有效措施，政策性强，涉及面广，各级卫生、财政、审计部门要坚定信心，迎难而上，强力推进，确保取得实效。

（一）明确实施范围

全市所有市、县、乡医疗机构全面实施新农合住院费用支付制度改革，实行总额预付。

（二）把握时间节点

各县区要充分认识开展新农合总额预付支付方式改革的重要意义，切实加强领导，精心组织，充分调研，认真测算。4月15日前，各地要完成医疗机构新农合服务情况基线调查，准确掌握新农合统筹基金、各医疗机构补偿费用等基础数据；4月底前，制定当地新农合住院费用支付制度改革实施方案，开展政策学习和技术培训，搞好宣传发动，确定各医疗机构住院费用预付总额、签订协议；5月1日县、乡医疗机构正式启动，6月1日市级医疗机构启动。

（三）严格考核奖惩

按照“月分析、季考核、半年调控、年终结算”的办法，各统筹地区制定综合考核和奖惩方案，严格控制县外转诊，严禁分解住院、向门诊转嫁费用、推诿病人等行为，重点对医疗机构服务指标进行考核，考核结果作为年终总额结算和确定下年度医疗机构预付总额的依据。

五、保障措施

新农合住院费用支付制度改革是大势所趋，民心所向，任务重、难度大、要求高，各级卫生、财政、审计部门要统一思想，提高认识，强化领导，明确责任，确保各项工作有序推进。

（一）明确职责

市卫生局、财政局、审计局负责制定市级医疗机构新农合住院费用支付制度改革实施方案并组织实施，组织协调统筹地区和医疗机构谈判确定市级医疗机构住院费用预付总额，加强对辖区内医疗机构协议执行情况的监督检查、考核评估和审计。

各县区卫生局、财政局、审计局等部门要严格履行各自职责，积极协调配合，加强新农合基金收支平衡和医疗费用的宏观调控与监督管理，确保新农合基金安全。负责制定当地新农合住院费用支付制度改革实施方案并组织实施，加强对医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况的监督检查、考核评估和审计。

各级定点医疗机构要严格执行新农合各项政策规定和卫生、药品、财务、审计等方面的法律、法规及有关规定。要调整收入支出结构，加大成本控制力度，改革内部分配、激励机制，降低药占比和抗生素使用率；执行首诊负责制，积极实施按病种付费、临床路径管理，严格执行入出院标准，加快床位周转，缩短住院床日；严格遵守临床医疗原则和治疗规范，保障医疗安全。

（二）强化监管

各级卫生、财政、审计部门要加大对医疗机构的监管力度，规范医疗行为，提升服务质量，建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，认真总结经验，及时发现问题，研究解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。卫生行政部门、新农合经办机构要将关键性医疗服务指标如年住院人次、次均住院费用、实际补偿比、目录外药品和诊疗项目使用率等内容纳入考核指标，要充分考虑支付方式改革给医疗服务行为带来的影响，有针对性的制定考核实施细则，规范医疗行为，防止出现拒收、推诿病人，分解、转嫁住院费用等行为。新农合经办机构要依据与定点医疗机构签订的协议采取定期与不定期相结合的方法对定点医疗机构进行检查考核，对在支付方式改革中取得显著成效的医疗机构要给予表彰奖励；对违规的要按照协议在应支付的费用中予以扣减。要设立监督举报电话和投诉信箱、宣传栏和公示栏，以走访调查、问卷及座谈会等多种形式开展参合农民和镇、村干部对定点医疗机构满意度测评工作，了解定点医疗机构便民利民及医疗服务情况。

（三）加强宣传

各地要加强对新农合住院费用支付制度改革的宣传发动工作，广泛利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线，采取走村入户等各种方式，使参合人员和医疗机构充分了解新农合支付制度改革的重大意义、主要内容，充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为新农合支付制度改革的顺利实施营造良好的舆论氛围和社会环境。

 

 

                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词：农村卫生  新农合△  改革  方案  通知

  抄送：省卫生厅，省财政厅，省审计厅

  信阳市卫生局办公室              2012年5月15日印发