河南省息县按病种付费与分级诊疗并举
稳步推进医药卫生体制改革
国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第195期）

      按： 河南省息县探索医保支付制度改革，实施临床路径下按病种病情分组分类支付，依据医疗服务能力和水平实行分级诊疗，在提高患者受益水平的前提下，控制了医疗费用，促进了卫生资源的有效利用。
   一、主要做法
      （一）分类支付，规范诊疗，撬动公立医院全面改革
      一是积极探索，确定思路。2011年起息县从解决“过度检查、过度用药”、让群众看得起病问题入手，探索出了“以医疗规范管理为基础，以绩效考核管理为手段，以医疗服务质量监管为保障，对医疗费用实施分组分类打包支付”的综合支付制度，实施临床路径下按病种病情分组分类支付，即“政府购买、路径分类、综合考评、绩效支付、合同管理、多方监管”的运行模式。
      二是加强组织，有序推进。息县县政府成立了以主管县长为组长、有关职能部门负责人为成员的支付方式改革领导小组，负责审定改革方案和考核方案。县卫生计生行政部门成立支付方式改革办公室，组建质量管理、服务购买、审核和监管4个小组。各定点医疗机构成立相应的领导机构，下设临床路径、价格测算、监督管理、绩效考核、系统研发等工作组，并设立首席质控员。
      三是筛选病种，确定路径。对县、乡两级医疗卫生机构前3年新农合住院病种进行统计，分析不同病种住院人次和费用情况，按照疾病谱顺位，优先选择常见病、多发病纳入改革范围，并按照“先易后难，梯次推进”的思路，逐步扩大病种数量。各定点医疗机构根据国家印发的临床路径和有关诊疗规范，研究制定本土化临床路径，经县新农合管理办公室（以下简称合管办）复核，剔除不必要的诊疗和用药项目后，县卫生计生行政部门印发后各定点医疗机构遵照执行。
      四是价格谈判，协议约束。按照符合实际、保证质量；合理控制、动态调整；患者优先、各方兼顾的原则，根据全县基金总量，结合参合患者住院人次、次均费用及现行收费标准，依据审核确定的临床路径，县合管办与医疗机构、医疗机构与内部科室之间进行价格谈判，明确每一个病种的总费用、新农合基金报销额度、患者自付费用比例。价格谈定后合管办与医疗机构签订实施协议，及时向社会公开。谈判后确定的价格既控制了不合理费用，也兼顾了物价上涨等合理因素，在提高患者受益水平的前提下，确保医院和医生的合理利益不受损失，确保新农合基金安全。结余基金主要用于提高县内就诊和建档立卡、贫困人员报销比例、降低起付线等，超支由政府兜底。
      五是分组支付，精准管理。根据病情的严重程度和“大数”法则，将各病种分成A、B、C三组，并分别制定临床路径。A组针对疾病主要诊断，无合并症或有轻微的合并症，患者比例原则上控制在70%以上；B组针对有较严重的合并症，患者比例原则上控制在20%以内；C组病情非常复杂或出现严重并发症，原则上控制在10%以内。患者分组由首诊医生负责，科室主任和医院首席质控员审核确认。各病种A、B组医疗费用实行定额管理，C组实行按项目付费。
      六是绩效考核，综合监管。各定点医疗机构完善内部激励机制，制定考核细则，将考核结果与绩效分配挂钩，结余资金分配重点向质量好、绩效优的科室和个人倾斜，体现多劳多得，优劳优酬。院、科两级质控员对路径跳转、诊疗质量进行监管。县合管办主要对住院病种的路径跳转及诊疗规范执行情况开展外部监管，重点对跳转到B、C路径的病例进行抽查审核。
      （二）大胆创新，勇于探索，构建分级诊疗就医体系
      一是组织县级专家，深入各级医疗机构进行调研，结合日常工作服务能力，对全县各级医疗服务机构服务能力进行界定，制定各医疗机构诊疗服务目录，明确功能定位。
      二是根据服务功能定位，依据医疗服务能力和水平实行分级诊疗，并实行绩效考核与奖惩。
      三是开展对口帮扶，业务指导，提升基层服务能力，让患者在家门口均能享受到上级专家服务。目前息县县级医院分别与武汉大学人民医院、广东军区武汉总医院、中国医学科学院阜外医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院以及县域内各乡镇卫生院等签订了协作医疗服务协议，构建上下转诊绿色通道。
      （三）签约服务，防治衔接，为居民提供全程健康服务
      由专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和综合医院抽调人员组成慢性病患者健康管理团队，向患者提供个性化的服务，以实现慢性病患者筛查在基层、预防和日常干预管理在健康管理团队、诊断和临床治疗在综合医院、康复治疗回归基层的目标。开展基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康管理融为一体的城乡居民健康管理签约服务，截止2016年12月底，息县城镇居民签约率62.63%，农村签约率93.22%，已基本完成签约服务任务。
   二、主要成效
      （一）服务质量提高。与改革前相比，各定点医疗机构两周再住院率、病历合格率、无菌感染率、手术等待日和大型仪器检查阳性率等指标均有明显改善。县级机构药占比由45%降至36%，乡级由48%降至38%，抗菌素使用率由48%下降到41%，县乡两级患者的平均住院日明显缩短，由实施前的8.6天下降到6.4天，医疗卫生机构的管理效率和服务质量明显提高。
      （二）医疗费用得到控制。在保证医疗卫生服务质量的前提下，明确病种总费用，调动医院控费的主动性。医疗机构控制不必要的费用支出，降低药品、检查费用比例，尽可能节省成本，“大处方、乱检查”现象得到初步遏制。改革之前的4年，县内医疗机构次均住院费用年均增长14.5%，改革后县级医疗机构次均住院费用年均增长4.3%，乡镇医疗机构次均住院费用年均增长6.5%，次均住院费用比全市平均水平县级低758元，乡镇低496元，处于全市较低水平。
      （三）保障患者权益。经过5年多的实施，息县纳入支付方式改革的病种数量由2011年的34个扩大到目前的379个，其中：乡镇卫生院实行单病种分组付费的病种数量由14个增至117个，县级由20个增至262个，住院病人的覆盖率分别达到98%、76%。在实际运行中，通过谈判机制，适时微调个别病种的住院费用标准，实现基金不透支，有结余。近三年，息县新农合基金结余2.02亿元，结余的基金通过提高门诊综合支付、慢性病报销比例，取消住院起付线等方式反哺患者，使农民得实惠、新农合制度可持续。目前，乡镇实际报销比例达到90%，县级达到75%，切实缓解息县群众看病贵问题。
      （四）促进卫生资源有效利用。按病种分组付费方式改革确定了病种费用额度和自付额度，通过提高基层报销比例，降低起付线，让病人在县域内就医，改变了患者“住院到省、市大医院”的习惯，外诊率从2011年的29.78%下降到2016年的10.78%，分级诊疗得到了较好落实。县、乡、村一体的协作医疗服务，使患者在乡村两级就能享受到县级的诊疗服务，县级病床周转率和乡级病床使用率明显提高，促进了卫生资源的有效利用。
      （五）管理水平得以提升。对经办机构而言，按病种付费，减轻了工作量，转变了监管重点和方向，扭转了疲于应付的被动局面；对医疗机构来讲，促使其重视成本核算，优化调整人事、绩效、财务等日常管理制度，完善质量管理和绩效考核体系，为建立现代医院管理制度奠定了基础。（通讯员 刘源）