附件：关于2012年信阳市医师资格西医报名现场确认有关问题的通知.doc

附件1：

 

附件2：

（助理申请执业）执业时间及考核合格证明

姓名		性  别				出生年月
民族		所学系、专业				医学学历
取得医学学历时间			身份证号码
家庭地址、邮编
申请级别		执业医师		申请类别		临床□口腔□公卫□
试用机构名称、地址、邮编及登记号
《助理医师执业证书》取得时间及编号		发证日期：     年       月       日
		证书编号：
执业时间		年    月    日——      年    月   日
执业类别		临床□口腔□公卫□			执业科目
执业期间工作的 基本情况
执业机构的 考核情况		执业机构法人                 执业机构公章 （负责人）签字：              年   月   日
备注		执业机构院办公室电话：

注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责

2、申请考试类别和执业类别必须相一致

3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章

4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写

附件3：

（河南）乡镇执业助理医师任职时间证明

姓名		性  别			出生年月
民族		所学系、专业			医学学历
取得医学学历时间			身份证号码
家庭地址、邮编
申请报考类别		乡镇执业助理医师□
所在卫生院名称、地址、邮编及登记号
任职时间		年    月    日—— 至今
岗位类别		临床□口腔□公卫□		试用期岗位专业
工作期间 基本情况
任职单位 意见		乡（镇）卫生院法人          机构公章 （负责人）签字：              年   月   日
备注		乡（镇）卫生院办公室电话：

注：1、本表由报名所在卫生院填写，卫生院对本表内容真实性和准确性负责

2、卫生院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写

 

附件4：

 

依据卫生部、国家中医药管理局《关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知》（卫医政发〔2011〕16号）有关要求：

（一）乡镇执业助理医师资格考试只解决执业资格问题。

（二）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇。

（三）国家不设置乡镇执业医师资格考试。

（四）通过乡镇执业助理医师资格考试，取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试。

（五）通过考试后并在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县境内其他乡镇卫生院执业。

以上内容已全部知晓，并认真执行。

 

报考人签名：              签字日期：   年   月   日

 

 

附件5：

 

甲方：

乙方：

经双方协商，甲方通过乡镇执业助理医师资格考试后在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县境内其他乡镇卫生院执业；乙方为甲方提供报名考试时所需相关证明资料。

 

甲方签字：                    乙方法人签字：

 

 

乙方单位盖章：   年   月   日

               

 

 

 

 

 

 

 

附件6：

 

乡镇执业助理医师资格考试报名审核法人责任承诺书

 

为加强本单位医师资格考试管理工作，落实乡镇执业助理医师资格考试管理措施，确保考生报考条件真实有效，现承诺如下：

一、严格按照河南省卫生厅、河南省中医管理局《转发卫生部、国家中医药管理局关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知》（豫卫医〔2011〕61号）有关要求，加强乡镇执业助理医师资格考试政策宣传和考生报名资格审查。
    二、严格遵守《医师资格考试违纪处理暂行规定》要求和责任追究制度，严格做好本单位参加乡镇执业助理医师考试人员资格审核及出证工作。

三、经审核，特此证明我单位                                  

                              具备报名资格。

如有不实，本人愿承担一切法律责任。                                                 

                                                 

 

法定代表人签名                乡镇卫生院（公章）

（手写签字，请勿用章）              年   月   日

 

省辖市卫生局（公章）