关于印发新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案的通知

国卫医函〔2020〕207号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、民政厅（局）、医保局、中医药管理局：
　　随着新冠肺炎出院患者人数的逐渐增加，出院患者多层次、多类型的康复医疗需求日益凸显。为进一步加强新冠肺炎出院患者主要功能障碍的康复治疗工作，落实全流程健康管理措施，促进患者全面康复，我们制定了《新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案》，经国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

国家卫生健康委　　　　　民   政  部

国家医疗保障局　　国家中医药管理局
2020年5月13日     

　　（信息公开形式：主动公开）

新冠肺炎出院患者主要功能障碍
康复治疗方案

　　为改善新冠肺炎患者呼吸功能、心脏功能、躯体功能以及心理功能障碍，规范康复的操作技术及流程，最大限度减轻患者负担，促进全面康复，特制定本方案。
　　一、呼吸功能障碍
　　（一）主要表现。可表现为呼吸困难、活动后气短，喘息、胸闷，咳嗽咳痰无力，以限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或呼吸衰竭为主要表现。
　　（二）功能评估。1.症状评估：即改良的医学研究理事会呼吸困难量表（mMRC）评价；2.活动耐力评估：即6分钟步行试验（6MWT）和心肺运动负荷试验（CPET）评估；3.静态肺功能评估：即肺通气功能和弥散功能；4.动脉血气或无创脉氧饱和度评价：即动脉氧分压和氧饱和度等评价患者的缺氧程度。
　　（三）康复治疗。
　　1.呼吸训练：包括呼吸功能训练（主动循环呼吸技术ACBT，含呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术）、呼吸模式训练（包括调整呼吸节奏、腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练等）、呼吸肌力量训练、呼吸康复操（卧位、坐位及站立位系列运动）。
　　2.有氧运动：方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、健身操，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等。建议从低强度开始，结合Borg自觉疲劳量表评分13-16分和改良Borg自觉疲劳量表气促评分≤5-6分，根据病情和患者耐受程度，每次运动20-60分钟，每周3-7次，循序渐进，逐步增大运动强度和时间。
　　3.氧疗：（1）静息状态下，动脉血氧分压≤55mmHg或经皮血氧饱和度（SpO2）≤88%，应给予氧疗；（2）如合并充血性心力衰竭、肺动脉高压等基础疾病者，氧疗指征为动脉血氧分压≤60mmHg或SpO2≤90%；（3）如运动中出现低氧血症或 SpO2≤88%，应给予补充氧疗，以保证运动中SpO2维持在95%。
　　4.ADL训练、康复宣教（如生活方式指导等）。
　　二、心脏功能障碍
　　（一）主要表现。心悸、胸闷、活动后气促、劳力呼吸困难，还可出现心前区不适及心绞痛，多与活动有关。心率增快或减慢，可出现多种心律失常。导致心功能障碍的原因与新型冠状病毒对心脏的直接损伤有关，也可继发于新冠肺炎导致的肺功能障碍，以及重型、危重型患者长期卧床、制动所致的废用性功能减退。此外，还可与合并基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等有关。
　　（二）功能评估。根据患者病情和医院自身的条件，有条件者可采用CPET评估心脏功能，如无相应条件，可采用6MWT、台阶试验、代谢当量活动问卷等进行评估。同时应结合患者疾病临床情况，如原发病、基础疾病，心电图、心脏彩超、心肌酶谱等进行综合评定。
　　（三）康复治疗。基于心肺功能评估制定运动处方。
　　1.有氧运动：同呼吸功能障碍康复治疗有氧运动内容。
　　2.肌力及肌耐力训练：方式有抗阻运动器械、哑铃、引体向上、俯卧撑及弹力带和弹力管等。根据患者的能力，以重复10-15次的负荷重量（10-15RM），Borg评分13-14分和改良Borg气促评分≤5-6分为宜。根据病情和患者耐受程度，每次训练8-16组肌群，每个肌群2-3组，重复10-15次/组。建议隔天一次，每周训练2-3次。
　　3.柔韧性训练：有氧运动或抗阻训练后进行。每个肌群15-60秒，2-4次，以有明显拉伸感、无明显疼痛为宜。
　　4.平衡功能和协调性训练：视情况进行。
　　运动中应密切观察心电、血压、血氧饱和度等。必要时在氧疗的同时进行运动治疗。病毒性心肌炎活动期适当调整运动处方。运动治疗的同时，不宜忽视患者基础病的药物治疗以及饮食、睡眠、心理指导等。
　　三、躯体功能障碍
　　（一）主要表现。表现为全身乏力、易疲劳、肌肉酸痛，部分可伴有肌肉萎缩、肌力下降等。多见于危重、重症型新冠肺炎出院患者，由于长期卧床、制动所引起的继发性躯体功能障碍。
　　（二）功能评估。采用Borg自觉疲劳量表、徒手肌力检查、徒手平衡功能评定等进行评估。
　　（三）康复治疗。轻度、中度呼吸功能障碍患者可以选择有氧运动、肌力及肌耐力训练。重度呼吸功能障碍及体能极度下降的患者，需要从床上运动、转移、平衡功能、步行功能、及上下楼梯等开始训练。
　　1.有氧运动：同呼吸功能障碍康复治疗有氧运动内容。
　　2.肌力及肌耐力训练：同心脏功能障碍康复治疗肌力及肌耐力训练内容。
　　3.平衡功能和协调性训练：视情况进行。
　　4.氧疗：参考呼吸功能障碍康复治疗氧疗内容。
　　四、心理功能障碍
　　（一）主要表现。
　　1.情绪反应：焦虑担心害怕、情绪不稳定、抑郁悲伤、无助与愤怒。
　　2.认知改变：一些患者会有感觉失真、无法集中注意力、犹豫不决、自责等。
　　3.行为障碍：失眠、回避行为、过度进食、过量饮酒、自伤甚至自杀行为。
　　4.生理反应：可能会出现因情绪而引起的心慌、头痛、肌肉酸痛、消化不良，胃胀，反胃，食欲下降等心身反应。
　　（二）功能评估。
　　1.抑郁症筛查量表9项（PHQ-9）：由9个项目组成，采用0-3分的4级评分法。总分在0-4分为无抑郁症状，5-9分为轻度抑郁，10-14分为中度抑郁，15分以上为重度抑郁。
　　2.广泛性焦虑量表7项（GAD-7）：由7个项目组成，采用0-3分的4级评分法。总分在0-4分为无焦虑症状，5-9分为轻度焦虑，10-14分为中度焦虑，15分以上为重度焦虑。
　　3.匹兹堡睡眠问卷：为自评量表，用于评定近一个月睡眠质量，按照0-3等级计分，总分范围0-21分，得分越高，表示睡眠质量越差。
　　4.创伤后应激障碍症状清单（PCL-C）：是我国《创伤后应激障碍防治指南》推荐的版本，为自评量表，包括17个项目，分为1-5级评定，分数越高，代表PTSD发生的可能性越大。
　　（三）康复干预。
　　1.广泛开展科普宣教。面向社区居民广泛开展科普宣教。及时通过权威媒体发布信息。通过张贴宣传海报、宣传页，给社区居民发放肺炎知识宣传手册及心理健康服务手册等方式，在社区开展针对性科普宣传和活动。
　　2.新冠肺炎科普宣传。开展新冠肺炎相关科普知识的宣传，引导大众正确了解新冠肺炎的特点，减少对新冠肺炎康复患者及家属的歧视和排挤，保证康复患者复工权益。
　　3.心理健康科普宣传。为康复患者发放心理健康服务宣传页，内容包括心理健康知识、心理自我调适常识，以及心理支持平台二维码、心理热线电话等支持性资源。
　　4.做好针对性心理疏导和社会工作服务。根据受疫情影响情况，在有条件的社区卫生服务中心设置心理专干岗位。在街道（乡镇）设置社会工作站，配备专兼职社会工作者。有条件的社区可建立由社区工作者、社会工作者、志愿者、心理咨询师、心理治疗师、精神科医生等组成的社区心理疏导和社会工作服务队。建立心理健康服务档案，按需求、分层次提供多种形式的心理健康服务，包括个体咨询、夫妻咨询、家庭咨询和团体心理辅导或线上心理咨询服务。发现具有自伤、自杀、冲动伤人风险的出院患者及家属，社区工作人员、社会工作者、心理专干等人员要增加走访密度，留下紧急联系电话或心理热线。由心理咨询师、精神卫生社会工作者等介入进行危机干预，必要时向精神卫生医疗机构转诊。
　　5.要加强对新冠肺炎出院患者及其家属的人文关怀，帮助患者恢复正常生活，鼓励大众互帮互助，消除歧视。
　　五、日常生活活动能力障碍
　　（一）主要表现。部分病情较重、合并基础疾病的患者，可能无法独立完成穿脱衣、如厕、洗澡等。
　　（二）评估方法。采用改良巴氏指数评定表等进行评估。
　　（三）康复训练。对患者进行日常生活活动指导。主要是节能技术指导，将穿脱衣、如厕、洗澡等日常生活活动动作分解成小节间歇进行，随着体力恢复再连贯完成，逐步恢复至正常。对不能胜任工作岗位的出院患者进行有关功能训练和职业康复。
　　六、中医康复
　　（一）主要表现。表现为乏力、气短、咳嗽、胸闷、心悸、失眠、纳差、呕恶等。
　　（二）中医康复治疗。
　　1.基础方剂：黄芪15g、党参15g、炒白术15g、南北沙参各9g、麦冬15g、陈皮15g、茯苓15g、法半夏9g、知母12g、丹参15g、浙贝母15g、赤芍15g、桔梗9g、防风9g、甘草6g、炒三仙各9g、山药15g。
　　服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
　　2.中医适宜技术。
　　（1）艾灸疗法：选取中脘、气海、天枢（双侧）、内关（双侧）、足三里（双侧）等穴位。
　　（2）穴位按摩：选取内关（双侧）、孔最（双侧）、膻中、足三里（双侧）等穴位。
　　（3）拔罐疗法：选取肺俞（双侧）、膈俞（双侧）、脾俞（双侧）、风门（双侧）等穴位。
　　（4）耳穴按摩和压豆：摩擦耳轮、提拉耳尖、下拉耳垂、鸣天鼓。耳穴压豆常用支气管、肺、内分泌、神门、枕、脾、胃、大肠、交感等。
　　3.辨证论治。
　　（1）正虚邪恋证：发热已退，口苦，咽干，胸胁苦满，烦躁，焦虑，眠差，咳嗽，或有黄痰，恶心纳差。舌红，苔白腻或黄腻，脉濡数或弦数。
　　推荐处方：柴胡9g、黄芩15g、桂枝9g、赤芍15g、白芍15g、炙甘草6g、煅龙骨15g（先煎）、煅牡蛎15g（先煎）、西洋参9g、北沙参15g、清半夏9g、陈皮9g、六神曲9g、茯苓15g。
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
　　推荐中成药：和解清热类。
　　（2）痰瘀阻络证：胸闷，胸痛，动则气短，乏力，咳嗽。舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉涩弱。适用于重型、危重型恢复期患者，肺功能损伤或肺部CT有纤维化表现。
　　推荐处方：黄芪15g、党参9g、麸炒白术9g、南沙参9g、北沙参9g、麦冬15g、陈皮9g、茯苓15g、法半夏6g、丹参9g、浙贝母3g、水蛭3g、土鳖虫3g、甘草6g、炒山楂3g、炒六神曲3g、炒麦芽3g、山药9g。
　　服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
　　推荐中成药：益气活血类。
　　（3）肺脾气虚证、气阴两虚证推荐方药见《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》。
　　七、组织保障
　　（一）明确康复治疗原则。以重症、危重症患者为重点康复人群，对不同病情、不同功能障碍的患者采取个体化康复治疗措施。开展康复治疗前全面科学评估患者的健康状况和康复治疗承受能力，加强康复期间生命体征、耐受情况监测，确保患者安全。康复治疗要早期介入，做好临床治疗阶段和出院后康复治疗的衔接，要重视患者多器官、多系统功能和心理功能的综合康复。
　　（二）明确康复机构。各地要根据实际出台具体的新冠肺炎出院患者康复管理方案，根据患者病情级别、功能障碍类型和医疗机构的服务能力，分级分类明确康复机构，开展新冠肺炎出院患者康复治疗工作。
　　（三）加强康复力量。各地要开展对医务人员（包括医师、护士、康复治疗师、医务社会工作者等）不同层次的专业培训，不断提升康复意识，增强康复医疗处置能力。尤其要注重加强基层医疗机构社区康复能力建设，有针对性地开展康复医疗基本知识、基本技能的培训，提升社区康复能力和水平，为新冠肺炎出院患者提供方便可及的服务。
　　（四）加强康复医疗保障。各地要做好新冠肺炎出院患者主要功能障碍医疗康复的医疗保障工作，切实将《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（卫农卫发﹝2010﹞80号）》和《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发﹝2016﹞23号）规定的29项医疗康复项目医保政策落实到位，并可根据基金承受能力，将符合条件的心理治疗按规定纳入医保支付范围，同步加强康复医疗行为监管。新冠肺炎出院患者符合规定的门诊康复医疗费用纳入门诊慢特病管理。医保部门要加强对康复类医疗服务价格政策落实的指导和督导。
　　（五）加强基本生活救助。各地民政部门要对符合救助条件的需开展康复治疗的新冠肺炎出院患者及其家庭，按规定及时纳入低保、特困救助供养范围。对低保、特困救助供养暂时无法覆盖的困难群众，通过临时救助做到凡困必帮、有难必救。加强社会救助服务热线值守，保障热线畅通，确保需开展康复治疗的新冠肺炎出院患者求助有门。