分级诊疗、分段服务、合同管理、绩效支付
       －－息县创新服务机制实施协作医疗取得实效
 
　　按照顶层设计的理念，该县从2012年6月开始，在综合支付制度改革的基础上创新思路，积极探索，找准定位，破解难题，着力解决好百万人口的看病就医问题，设计实施了“政府购买、分级诊疗、分段服务、合同管理、绩效支付”的县、乡、村三级协作医疗服务模式，实行首诊负责、一个核心路径走到底的分级诊疗，明确各级医疗机构的责任，按照分段服务、合同管理、绩效支付的原则，把新农合、公共卫生资金有机融合，发挥县、乡、村三级医疗资源优势，最大程度的方便患者，降低就医成本，实现健康与疾病连续化诊疗管理，取得初步成效，在全市得以推广。《健康报》、《河南日报》、《医药卫生报》、《信阳日报》、《医学与社会》杂志等多家媒体对我县的先进做法进行了充分报道。至2014年2月，县、乡两级共转诊患者2027例，其中县、乡之间转诊726例，乡、村之间转诊1301例，协作医疗实施县、乡达42%，乡、村达74%，患者满意率99%，协作双方利益达到最大化。
    一、主要做法
    1、制定方案，先行试点。2012年6月，印发了《关于开展“协作医疗服务，整合卫生资源”的通知》和《息县协作医疗服务实施方案（试行）的通知》，县卫生局成立“协作医疗服务领导小组”，各医疗机构设置了协作医疗服务联络科，确定县医院和6个中心乡镇卫生院开展协作医疗，选择脑梗阻、阑尾炎等4个病种先行试点，并选择夏庄、项店两个镇和村级开展慢病乡、村协作医疗。通过试点完善协作医疗的具体操作，总结经验，逐步扩大病种和实施范围，达到县域内以县级医疗机构为核心，乡村网络为依托，竞争有序、服务适宜的新型卫生服务协作联合体。
　　2、坚持原则，分段服务。基于协作医疗服务的目标，明确开展医疗服务的6项原则：患者自愿、分级诊治、就近转诊、安全有效、资源共享、无缝衔接。建立起有效、严密、实用、畅通的就诊渠道，坚持病人需要，患者自愿，以提供整体性、连续性医疗服务为重点，通过分级分段、就近方便、安全有效、经济实惠的手段，疏导病人追求健康，合理就医。
　　3、明确职责，有效监管。根据协作医疗的需求，制定病种协作服务的核心路径，不同机构在标准核心路径的基础上完善确定个性化辅助路径，按照核心路径实施跟踪监管，出院复核，确保质量和效率。各机构根据自身能力、路径情况进行费用分解和分配，经过谈判、签订协作协议予以实施。为保证客观公正、竞争有序，进一步明确县乡村三级机构的具体职责。县级医院起草协作医疗临床路径，制定诊疗方案和符合本机构条件的住院诊疗、康复操作、转诊指导等服务规范；乡镇卫生院提供居民健康档案管理、慢病管理和随访、健康教育与促进、门诊统筹诊疗、制定相关疾病诊疗计划和符合本机构条件的住院诊疗、康复操作、转诊指导等服务要求；村级卫生室提供居民健康档案管理、慢性病管理和随访、健康教育与促进、门诊统筹诊疗、康复协助、转诊指导等服务。同时，根据各级医疗机构服务能力，及时调整服务分配。
    4、合同管理，绩效支付。一是签定协议，提高服务意识。签定协作医疗服务协议，建立例会和培训制度，为基层机构培养合格业务人员；县级医疗机构为基层医疗机构提供技术支持，解决技术难题，指导基层医疗机构按照规范路径开展医疗服务，获取服务报酬。二是引入竞争，自主选择协作单位。全县各乡、村级医疗机构根据自身情况和地理位置选择两所以上上级医院作为协作医疗单位，签定“协作医疗服务协议书”，明确双方的责任和义务。三是制定办法，建立考核机制。县卫生局制定《息县新农合协作医疗服务考核办法》，监督医疗服务协作工作的实施，协调整合县合管、公共卫生服务等项目资金，代表政府购买服务。定期对各定点医院进行考核，并根据考核结果开展绩效支付。
    5、坚持标准，服务规范。县域内的协作医疗是基于分级诊疗的多机构协作服务，各级医疗机构按照职责分工，相互协作。各机构间的协作载体为转诊服务，标准为临床路径。按照转诊条件和原则，乡、村级医疗机构将病人转至县级医疗机构，病情稳定后，依据下转条件，县级医疗机构将病人转到乡、村医疗机构，转诊病人持“协作医疗服务转诊单”及诊疗相关材料和信息，到相应的医疗机构就诊，按照疾病临床路径单继续各项治疗和康复。
    二、取得成效
    一是整合了医疗资源。协作医疗开展以来，对重点监测的6个病种统计，分级诊疗得到实现，优化了医疗服务资源，常见病、多发病、危急重症病人得到合理分流；县级医院住院病人在急性治疗稳定后，转诊到乡、村两级医疗机构进行康复治疗，有效改善了乡、村两级医疗机构医疗资源闲置现象，既节省了医疗费用，又为其他急需住院的疑难危重病人提供了救治机会，提高了县级医院床位的周转率，增加了医院的收入，医务人员有更多时间和精力，致力解决疑难重病和指导基层医疗卫生工作。
    二是提高了医疗质量。通过统一的路径管理，医疗服务得到规范，诊疗技术得到提高。协作医疗管理的病种在县级医疗机构住院天数虽然减少，但患者治疗标准没有降低，两周再住院率没有发生，临床路径吻合度一致，治愈/好转率均未降低，医疗质量得到有效保障。
    三是加强了健康促进与医疗服务的结合。群众通过村级医疗机构公共卫生服务筛查慢性病管理，随访健康教育与促进，延缓疾病发展的进程，防治并发症发生。慢性病患者原有疾病加重或出现复杂变化，通过协作医疗获得及时有效的治疗，避免延误诊疗时机，群众健康管理与疾病治疗得到连续性和完整性的卫生服务。
    四是降低了农民就医负担。医疗机构之间开展协作医疗是通过双方谈判协商的，各医疗机构增加了收入增长空间，达到相互之间的利益最大化；方便、及时、快捷的就医模式，节省了患者的部分医疗费用和生活费用等成本，患者满意度提高；实施检查结果通用，县、乡互认，减少了不必要的重复检查，降低了病人的费用和新农合基金超支的风险；康复期患者就近康复治疗，降低了患者及家属生活成本。